循證醫學與臨床實踐(第三版)（簡體書）

《循證醫學與臨床實踐（第3版）》是一本關於循證醫學與臨床實踐的專著。全書共分為四篇。第一篇著重介紹循證醫學的概念和方法、實踐的原則和步驟，同時還介紹了循證醫學的產生歷史、開展現狀和發展方向。第二篇介紹如何得到有用的證據，包括文獻檢索的具體方法，並介紹循證醫學實踐中經常遇到的統計方法和臨床實踐指南形成的過程，具體包括Meta分析的各種統計方法、步驟及系統綜述撰寫步驟和示例，臨床實踐指南概述、編制、評價和應用。第三篇則從診斷、治療、預防和篩查、預後、不良反應、臨床經濟分析、生命質量、決策分析、衛生技術和醫療質量評估及在醫學教育中應用等方面論述如何在臨床實踐和醫學教學中開展循證醫學。第四篇從疾病角度，向讀者介紹各專科醫生如何在臨床實踐中應用循證醫學的原理解決臨床問題的實例。《循證醫學與臨床實踐（第3版）》內容豐富、資料新穎，科學性及實用性較強，可供臨床醫生、研究生、臨床醫技護理專業人員及臨床流行病工作者、醫學雜誌編輯和醫學院校學生參考。

《循證醫學與臨床實踐(第3版)》內容豐富、資料新穎，科學性及實用性較強，可供臨床醫生、研究生、臨床醫技護理專業人員及臨床流行病工作者、醫學雜志編輯和醫學院校學生參考。

序一序二第3版 前言第2版 前言第1版 前言一第1版 前言二第一篇 概論第一章 循證醫學的概念第二章 循證醫學產生的歷史第一節 隨機臨床試驗的歷史第二節 Meta分析的歷史第三節 臨床流行病學第四節 cochrane協作網第三章 循證醫學開展現狀和發展方向第一節 循征醫學的分支學科第二節 循征醫學的普及教育第三節 循征醫學的研究第四節 中國循證醫學的現狀第四章 學習循證醫學的必要性第一節 進行臨床決策的前提第二節 尋找最好的證據第五章 如何實施循證醫學第一節 實施循證醫學的步驟第二節 尋找和提出臨床問題的方法第三節 學習循證醫學應注意的問題第二篇 如何得到有用的證據第六章 Cochrane協作網第七章 循證醫學資源檢索第一節 概述第二節 常用循證醫學證據資源第三節 循證醫學資源證據檢索實例第八章 系統綜述第一節 概述第二節 干預效果證據的質量評估第三節 系統綜述的步驟與方法第四節 系統綜述示例一中草藥治療慢性乙型肝炎隨機對照試驗的系統評價第九章 Meta分析中的統計方法第一節 Meta分析中資料的齊性和統計模型的選擇第二節 Mantel-Hae ze 方法第三 Peto法第四節 General Varlance Based方法舉例介紹第五節 De mon an and alrd方法 隨機模型）第六節 各種方法的優缺點第十章 Meta分析結果的圖示報告第十一章 系統綜述偏倚的檢測——F1anne Plot分析第一節 系統綜述偏倚的來源第二節 Funne Plot圖形的原理和方法第三節 診斷性試驗Meta分析的發表偏倚檢測第三篇 循證醫學與臨床實踐第十二章 診斷試驗第一節 尋找最恰當的相關資料第二節 評價文章的科學性第三節 估計 臨床應用的指標第四節 將臨床研究結果用於自己的病人第五節 篩查和診斷試驗的Meta分析方法第六節 循證醫學在診斷試驗方面的實施現況第十三章 治療性研究第一節 尋找與治療有關當前最佳的資料第二節 臨床治療試驗科學性的評估第三節 研究結果的評估第四節 將臨床研究結果用於病人第十四章 預防和篩查第一節 研究的結果是什麼第二節 結果是否真實第三節 結果是否適用于我的病人第四節 篩查實例第十五章 預後第一節 文獻結果是否真實第二節 研究的結果是什麼第三節 研究結果是否有助於解答病人的臨床問題第四節 臨床問題舉例第十六章 臨床經濟分析與實施第一節 概論第二節 問題的提出第三節 臨床經濟評價方法第四節 如何將臨床經濟評價結果應用於解決臨床問題第十七章 生命質量第一節 生命質量的含義第二節 生命質量評價的循證醫學第三節 生命質量量表的建立和評價第四節 生命質量評價中的問題第十八章 不良反應第一節 不良反應的研究結果是否真實第二節 不良反應的研究結果第三節 將不良反應的研究證據應用于病人第四節 在臨床中我們應有的對待不良反應的態度和可操作的方法第五節 實例分析第十九章 臨床經濟分析第一節 臨床決策和決策分析第二節 決策分析模型第三節 決策分析評價第二十章 衛生技術評估第一節 衛生技術和衛生技術評估概述第二節 衛生技術評估的內容第三節 衛生技術評估的步驟第四節 衛生技術評估的發展第二十一章 臨床實踐指南第一節 臨床實踐指南概述第二節 循證實踐指南的編制第三節 臨床指南的評價與應用第二十二章 臨床資料庫與醫療質量評估和改進第二十三章 醫療衛生系統質量、經營和改進管理第一節 醫療衛生系統質量管理工具——認證第二節 醫療質量管理體系第二十四章 循證醫學在教學中的應用第二十五章 循證醫學與比較效果研究第四篇 循證醫學在各學科教學中的應用實例第二十六章 心血管疾病——非瓣膜性心房顫動應用抗栓藥物預防腦卒中的策略第二十七章 呼吸系統疾病——糖皮質激素治療結核性胸膜炎療效評價第二十八章 胃腸病與肝病第一節 門靜脈高壓出血的預防和治療第二節 長期服用非甾體類抗炎藥物上消化道副作用的防治第二十九章 內分泌代謝病第三十章 血液系統疾病第三十一章 風濕病——老年人骨關節炎止痛藥物的選擇策略第三十二章 神經系統疾病——嚴重顱腦外傷預防性抗癲癇治療評價第三十三章 精神一心理疾病第一節 心理治療與抑鬱症第二節 抗抑鬱藥與抑鬱症第三節 益智藥物與老年期癡呆第四節 焦慮障礙用心理治療效果如何第三十四章 兒科疾病——小兒呼吸道感染和中耳炎預防措施的療效評價第三十五章 腎臟疾病附錄附錄一 cochrane協作網的歷史回顧附錄二 cochrane肝膽疾病組發表於cochrane圖書館2006年1期的系統評價及研究方案附錄三 國家臨床研究論文的發表標準附錄四 循證醫學數據庫資源附錄五 部分國家的衛生技術評估機構的基本情況英漢對照索引

第一篇 概 論
第一章 循證醫學的概念
循證醫學（evidence based medicine，EBM）即遵循證據的臨床醫學，其核心思想是醫務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。“循證醫學”是一種理念，是一個將最佳證據與醫師的臨床經驗以及病人的需求和價值觀三者結合起來（圖1-1-1）對病人進行最有利的臨床決策的過程，而不是指某一特定的內容［1］。最好的證據來自醫學基礎學科和以病人為中心的臨床研究［2，3］。臨床實踐是指應用臨床技能和經驗，醫生能夠迅速地確定每一個病人的健康狀況、疾病的診斷、可能進行治療措施的利與弊。循證醫學強調臨床醫師應在仔細采集病史和體格檢查的基礎上，根據臨床實踐中需要解決的問題，進行有效的文獻檢索，并對其進行評價，找到最適宜和有力的證據，通過嚴謹的判斷，將最適宜的診斷方法、最精確的預后估計及最安全有效的治療方法用于對每個具體病人的服務。在將證據用于解決病人問題時，必須將獲得的證據與病人溝通，在病人理解和同意基礎上實施。總之，任何臨床醫療決策的制定都建立在客觀的科學研究證據基礎上。
循證醫學提倡將個人的臨床實踐和經驗與從外部得到的最好的臨床證據結合起來，為病人的診治做出最佳決策，這是一個醫生必須具備的基本條件。忽視臨床實踐經驗的醫生即使得到了最好的證據都可以用錯，因為最好的臨床證據在用于每一個具體病人時，必須因人而異，結合臨床資料進行取舍；而如果缺乏最好、最新的外部證據，臨床醫生可能采用已經過時的舊方法，給病人造成損害。EBM 倡導的有根據地對病人進行醫療服務，將醫學研究結果用于臨床實踐的做法已被廣大醫務人員和病人所接受。
（王吉耀）
參考文獻
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第二章 循證醫學產生的歷史
人們可能認為循證醫學是相對新的臨床實踐方式，但事實并非如此。歷史表明，循證的思維方式已存在數個世紀。
第一節 隨機臨床試驗的歷史
醫學科學領域首次引入觀察性研究見于希波克拉底的著述，提出不僅依靠合理的理論，也要依靠綜合推理的經驗［1］。對循證思維的進一步肯定見于阿拉伯醫生Avicenna（980～1037）的著述［2］。他提出，動物實驗并不能證實在人身上的效果，因此藥物的實驗應當在人體身上進行，而不是在獅子或馬身上進行。而且，Avicienna 建議藥物應當在無并發癥的病例中進行評價，應當有兩種情況的比較和可重復性評價［2］。
來自中東的Avicienna 醫生的智慧思想后來可能通過絲綢之路傳到中國。在中國，第一次提到對照試驗見于1061 年的《本草圖經》（A tlas o f Meteria Medica）［3］。這本宋代（960～1279）的著述提到：“為評價人參的效果，需尋兩人，令其中一人服食人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁。” Sackett 等引述個人交流的資料證實循證醫學較早在中國引入。在清代（1644～1911）乾隆年間編著的《考證》一書，考證的方法其用意為實踐有證據的研究或研究過硬的事實，以用于解釋孔子有關干預的論述（公元前551 年）。
循證醫學的哲學與科學根基在18 世紀得到了明顯鞏固。英國開始對醫療衛生干預進行利大于弊的嚴格評價［3］。蘇格蘭航海外科醫生Lind 于1747 年進行了治療壞血病的對照試驗，試驗橘子和檸檬以及其他干預的療效［4］。同他一起的同期其他臨床研究人員創造性地將觀察性、定量及實驗研究引入內科學和外科學［3］。特別是George Fordyce 于1793 年發表了名為《力求改進醫學的證據》（A ttem p t to Im p rove the E vidence o f Medi-cine）一書［4］。在法國大革命后期，循證的思想得到了進一步發展。1816 年，AlexanderHamilton 在其博士論文中描述了一項愛丁堡的大型對照試驗評價放血療法的效果［4］。
患病士兵（n ＝ 336）被交替分配到接受放血治療組（占1/3）和非放血治療組（占2/3）。放血組中35 名士兵死亡，而非放血組僅6 名死亡。這是迄今為止發現的采用交替的方法產生對比組的最早記載之一［3］。當今已很難找到提倡放血療法的事例。1898 年，丹麥醫生Fibiger 發表了其著名的血清治療白喉的半隨機對照試驗［5］。19 世紀90 年代，當時血清治療白喉效果的證據存在爭論［5］。動物實驗表明治療是有希望的，巴黎的Roux 醫生所進行的研究具有說服力。然而，某些臨床醫生在一系列的觀察性研究中并未發現血清治療的療效［5］。此外，血清治療的副作用（如血清病）是眾所周知的，尤其是當醫生們自己患白喉時卻拒絕血清治療更讓人產生了懷疑［5］。Fibiger 試驗的目的是調查血清治療對白喉病人發病與死亡的效果與副作用。在哥本哈根的一所醫院，入院的白喉病人除標準治療外采用皮下注射白喉血清一日2 次，直至癥狀改善，而對照組僅用標準治療。按入院日先后分配治療，每隔一天新的病例接受標準治療，另一天接受血清治療。結果血清治療組239 例病人中8 例死亡，而245 例對照組中30 例死亡。兩組的差異經卡方檢驗（由Pear-son 1900 年首次提出），P ＝ 0暢0003，表明贊同血清治療［5］。
一個饒有興趣的問題激勵Fibiger 進一步發展他以前的試驗。國際上，隨機化的方法在1898 年以前只在非臨床試驗中使用［6］。1884 年，Peirce 使用一副紙牌來決定重量變化的順序用于調查小重量差異的感覺閾值［7］。Pierce 的發明并未受到重視，而當今他已被稱為實用主義哲學運動的奠基人之一［5］。
雖然許多醫師認識到缺乏證據的治療方案對廣大病人的健康是有害的，但是在20 世紀上半葉，人類對疾病的診斷和治療往往仍將在動物實驗中得到的科學結論直接用于臨床，并沒有先用于人群觀察療效，如用胃冰凍療法治療消化道出血［8］。后來人們逐漸認識到動物試驗不能代替人的試驗，并對長期以來單純根據病理生理機制指導臨床治療的狀況產生了疑問，認識到對醫療實踐進行評價的必要性。直到第二次世界大戰結束，人們對進行臨床試驗的興趣才緩慢增加［9，10］。1948 年，在英國醫學研究會領導下開展的世界上第一個臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）肯定了鏈霉素治療肺結核的療效［11］。其中流行病學家和統計學家對于醫學界起了科學的領導作用，改進了臨床研究的質量。隨機分組的運用控制了混雜因素，減少了偏倚，對于治療性研究的正確開展有不可估量的作用。接著，在1955 年，Truelove 進行了胃腸病方面首項RCT，證實了腎上腺皮質激素治療潰瘍性結腸炎優于安慰劑［12 ］。1969 年，Ruffin 的一項雙盲RCT 證實了胃冰凍療法對治療十二指腸潰瘍引起出血是無效的［8］。RCT 的興起使流行病學的多項理論和原則用于臨床醫學。許多學者認為，RCT 在醫學上的廣泛開展可與顯微鏡的發明相媲美。根據臨床研究依據來處理病人的觀念已經形成，大樣本、多中心的RCT 取代了以前分散個別的觀察性研究和臨床經驗總結。RCT 的出現是臨床醫學研究新紀元的里程碑，也是循證醫學證據的主要來源。
對臨床試驗歷史發展感興趣的讀者可從《縱覽歷史的對照試驗》（Controlled T rialsf rom H istor y）一書的互聯網網址上查到更多信息（http ：//www暢rcpe暢ac暢uk/controlled＿trials/biblio暢html）。
第二節 Meta 分析的歷史
將多個研究資料合并進行的統計學再分析，該想法早在1904 年［13］和1907 年［14］就已存在。1904 年，Pearson［13］將接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關系數進行合并，其理由是“由于受發生概率錯誤大小的影響，很多分組資料均太小，不足以獲得肯定的結論” 。幾年以后，Goldberger［14］注意到有關傷寒菌尿癥所發表的資料存在很大的變異性。他對相關的文獻進行了鑒定，并制作了特定的標準用來選擇、提取供分析的資料，然后進行統計學分析，因此達到了當今的Meta 分析的基本要求［14］。
19 世紀30 年代，人們研究開發了統計學的技術用于不同研究資料的合并（如Tippett1931，Fisher 1932，Cochran 1937，Pearson 1938）。然而，過了相當長的時間后，Meta 分析的方法才被引用于醫學領域對干預效果的評價，其中有些例子見于1966 年［15］和1977年［16］。Meta 分析一詞是由心理學家Glass 于1976 年首次提出的統計學方法［17］。
Thomas C Chalmers 在1982 年對該方法產生了疑慮［1 8］。而正是Thomas C Chalmers 和他的小組［19］提出了累積性Meta 分析的概念［16］。累積性Meta 分析只需將每一項新的隨機試驗結果累加到已知的針對某病某干預的隨機臨床試驗Meta 分析結果中。這也是Cochrane 協作網蘊藏的基本理念之一（詳見第二篇第六章）。以此，用戶和醫療衛生提供者能夠以最新的干預效果評價不斷地進行更新。
由于Meta 分析的資料來源全面，有清晰的搜索收集資料的措施，是在批判、評價基礎上收集證據，有統一的評估方法，對資料進行質量綜合而不是以往綜述中的定性估計。
文章的推論常建立在證據基礎上，為臨床進一步研究和決策提供全面的文獻復習和綜合。
由于做定量綜合時增加了樣本數，因此在臨床發生率較低情況下為發現兩種結果之間的差異增加了統計學上的把握度，增加了對治療作用的正確估計，有助于防止小樣本導致的偏倚。通過分析可以測定及解決文獻報道中矛盾的結果，研究不同文獻異質性的來源和重要性，還可研究不同亞組的變化。因此，Meta 分析的結果常被用作開展循證醫學的證據。
第三節 臨床流行病學
臨床流行病學在循證醫學的發展中起了重要作用。20 世紀70 年代后期和80 年代初期，Sackett DL［20］、Fletcher RH［21］等在臨床研究和醫療實踐中，創造性地將流行病學和醫學統計的原理和方法有機地與臨床醫學結合起來，發展和豐富了臨床研究方法學，創建了現代臨床流行病學。以Sackett DL 為代表的McMASTER 大學臨床流行病工作小組在1984 年陸續出版了《閱讀者指導》（Reading Guides），指導臨床醫生如何閱讀醫學文獻，保持知識更新，并制定了評價有關病因、治療、預后、判斷等文獻的新標準［20］，幫助臨床醫師得到有用的證據指導臨床實踐。經過十多年的使用，在20 世紀90 年代，Sackett等對其加以改進，制定了一套新的《使用者指導》（User’ s Guides），陸續發表在《美國醫學會雜志》（J A M A）上。這套系列的指導文章是在原來《閱讀者指導》基礎上除了指導臨床醫生如何收集及評價文獻外，著重于指導如何應用醫學文獻中得到的證據來解決每日碰到的臨床問題，介紹了循證醫學的眾多概念［21］。1995 年，Sackett 到了英國劍橋，在同事們的幫助下，使循證醫學的概念更加系統化，并向全世界推廣。
第四節 Cochrane 協作網
由英國流行病學家Archie Cochrane 在1979 年提出和開展的系統綜述（systematicreview）對循證醫學的開展起了重要作用。1972 年，Archie Cochran 根據當時研究者并不理解臨床醫師是如何需要研究信息的情況，指出當時的事實是大多數醫生對于治療方面的決策是從質量差別很大的一大堆研究結果中隨意或根據專家意見選擇，有時由于研究的缺陷，其選擇的是完全錯誤的研究結果。他意識到醫生們還沒有準備好去接受可供使用證據的可靠的綜述。1979 年，他說道：“我們沒有組織由專家定期地對所有相關的隨機對照試驗進行評估和總結，這是我們職業上最大的失誤。”他提出全世界的研究者與臨床醫師應該聯合起來，各專業的專家系統地總結和不斷更新各領域中RCT 結果進行系統綜述，可以及時為臨床實踐提供可靠的依據［2 2］（詳見第二篇第六章）。
20 世紀80 年代末出現了跨國合作，對某些常見重要疾病（心血管疾病、癌癥、消化道疾病）的某些療法作了系統綜述，它們對改變世界臨床實踐和指導臨床研究課題的方向產生了劃時代的影響，被認為是臨床醫學發展史上的一個重要里程碑。系統綜述為臨床提供了質量高、科學性強、可信度大、重復性好的醫療措施，以指導臨床實踐，也為臨床科研提供重要信息。
由于現有的系統綜述在數量、質量上都不能滿足臨床實踐和醫學決策的需要，為了生產、保存、傳播和更新臨床醫學各領域防治效果的系統綜述以滿足臨床實踐的需要，各國臨床醫學專家們決定聯合起來，于1992 年首先在英國成立Cochrane 中心，1993 年成立世界Cochrane 中心協作網，幫助人們進行系統綜述，把系統綜述結果通過電子雜志光盤、因特網分發給世界各地的醫師、病人和決策者，使循證醫學的開展、證據的獲得有了條件。
（Christian Gluud 王吉耀）
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